凝血不好是怎么回事

凝血不好是怎么回事
凝血不好是怎么回事

凝血不好是怎么回事
一、血友病
　　血友病(hemophilia)是最常见的一组遗传性凝血因子缺乏症,可分为血友病甲(因子Ⅷ促凝成分即Ⅷ缺乏)及血友病乙(因子Ⅸ缺乏)两型.因子Ⅷ：C及因子Ⅸ的生物合成基因均位于X染色体,故称X?链疾病,两者均为X染色体伴性隐性遗传,男性发病,女性传递.女性携带者虽有不同程度的因子Ⅷ：C或因子Ⅸ活性减低,但一般无出血症状.约1／3患者查无家族史,可能是家族中男性少或隔代遗传而被忽视,也可能是基因突变所致.
　　（一）临床表现
　　主要表现为出血,以软组织、肌肉、负重关节出血为特征.通常自幼儿期即有出血倾向,轻型可在青少年甚至成年才被诊断.出血症状出现越早,病情越重.患者可表现为轻微外伤或手术后严重出血,往往在拔牙或小手术时出血不止.少数患者以此为首发症状.出血可持续数小时甚至数周.出血程度与血浆因子活性(浓度)相关.虽然正常止血所需的因子Ⅶ或Ⅸ的活性为25%,但有症状者其因子活性往往低于5%.临床上依据因子活性将血友病分为重型、中型、轻型及亚临床型.出血部位以四肢易受伤处最多见,可出现深部组织血肿,血肿大者可压迫附近的神经如：股神经、正中神经、尺神经引起疼痛及麻痹症状；压迫血管可发生坏疸.颈部、喉部软组织出血可因呼吸道阻塞而窒息.腹膜后、肠系膜出血可有腹痛.重症者可出现鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血、血尿,出血过多者可引起贫血.关节腔反复出血见于重症患者,多发生在轻微损伤后,亦可自发出血.可有局部肿胀、疼痛、压痛、急性症状持续3～5天,出血停止后约经数周积血逐渐吸收可不留痕迹.若日久不吸收可致滑膜炎,反复出血可致关节僵硬,最后导致永久性关节破坏、骨质疏松、关节活动受限、变形、附近肌肉萎缩,致成残疾.最常受累的关节在婴幼儿期为踝关节,儿童及成人为膝关节.
　　◇血友病甲、乙凝血因子缺乏与出血程度的关系
　　血友病甲和乙可在新生儿期发病,但大多在2岁时发病.前者出血程度的轻重与其血浆中的Ⅷ:C活性高低有关：活性为0～1%者为重型,患者自幼年起即有自发性出血、反复关节出血或深部组织(肌肉、内脏)出血,并常导致关节畸形；2%～5%者为中型,患者于轻微损伤后严重出血,自发性出血和关节出血较少见；6%～20%者为轻型,患者于轻微损伤或手术后出血时间延长,但无自发性出血或关节出血；20%～50%为亚临床类型,仅于严重外伤或手术后有渗血现象.
　　血友病乙型的出血症状及轻重分型与血友甲相似,因子Ⅸ活性少于2%者为重型,很罕见；绝大多数患者为轻型.因此,本病的出血症状大多较轻.
　　（二）实验室检查
　　本病主要为内源性途径凝血障碍,故出血时间、血小板计数及形态、PT、TT、血管性血友病因子相关抗原(vWF：Ag)均正常.APTT延长,凝血活酶生成不良.鉴别两型可做凝血活酶生成时间纠正试验.测定Ⅷ∶C及因子Ⅸ活性(Ⅸ：C),以估计其在血浆中的浓度.
　　（三）诊断
　　根据典型的临床表现和实验室的APTT、凝血活酶生成试验及纠正试验、凝血因子活性测定,血友病甲、乙的诊断和鉴别不难.但需与因子Ⅺ缺乏相鉴别,后者是常染色体不完全隐性遗传,男女均可患病,父母均可传递,临床出血症状较轻.依据凝血活酶生成不良,正常吸附血浆及正常血清均能纠正,以及血浆因子Ⅺ活性减低或消失可以鉴别.此外尚需与血管性血友病及循环中有抗凝物质存在(因子Ⅶ、Ⅸ抑制物)加以鉴别,后者出血症状与血友病相同,但无家族史及性别、年龄限制且凝血异常不能被少量正常血浆纠正.
　　（四）治疗
　　1．补充凝血因子对血友病的出血原则是补充所缺乏的凝血因子,使其血浆因子浓度提高到止血水平.一般可用新鲜血浆,严重出血必须外科手术,或心力衰竭者宜用抗血友病球蛋白浓缩剂、冷沉淀物或凝血酶原复合物浓缩剂(含因子Ⅸ、X、Ⅶ、Ⅱ).
　　2．DDAVP是一种人工合成的抗利尿激素的同类物质,有抗利尿及动员体内贮存因子Ⅷ的作用,主要用于轻症血友病甲患者,临床常用0．3～0．5μg／kg加入生理盐水20～30mL内静脉注射,也可用高浓度1μg／kg作滴鼻用,每12小时一次即可.
　　3．抗纤溶剂能保护已形成的血凝块不溶解,可用于口腔伤口及拔牙时止血,抗纤溶剂往往与补充疗法并用,常用6—氨基己酸4～6g每日4次,日总量20～25g,至拔牙术后72～96小时.也可用对氨甲苯酸(PAM BA)每次100～200mg加入葡萄糖液内静脉推注或滴注.止血环酸.应注意引起血尿,在尿道内形成小血凝块可致尿路阻塞的危险.
　　4．局部止血深部组织血肿和关节出血应避免活动,卧床休息,将患肢置舒服位置.反复出血者应注意置肢体于功能位置,局部用冰袋或绷带压迫、固定.出血停止局部血肿消失后可适当活动.
　　二、血管性血友病
　　血管性血友病(von willebrand disease,vWD)是一种遗传性出血性疾病,其临床特点为自幼即有出血倾向,出血时间延长、血小板粘附性减低,对瑞斯托霉素诱导的血小板凝集功能减弱或不凝集.血浆中von willebrand因子(vWF)缺乏或分子结构异常.
　　正常人血浆因子Ⅷ由低分子量的因子Ⅶ∶C和高分子量的vWF所组成蛋白复合物.本病患者的基本缺陷是vWF合成有障碍,因而出现血小板粘附性降低、血小板对瑞斯托霉素不发生凝集反应,半数以上患者Ⅷ：C也下降.目前认为vWF为血管内皮细胞产生,故推测本病的病变可能在内皮细胞.本病是常染色体显性遗传,个别亚型呈隐性遗传,男女均可罹病,双亲均可传递,也有双亲均无症状者.
　　（一）临床表现为出血,一般以皮肤粘膜出血为多见,有鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、月经过多,严重者可有胃肠道出血、血尿、外科手术后出血不止及产后大出血.关节及肌肉出血甚少见.出血症状最常发生于婴幼儿期,少数病人至成年后才出现出血症状,出血程度随年龄增长逐渐减轻.
　　本病最有意义的诊断依据为：出血时间延长、血小板粘附功能降低,瑞斯托霉素诱导的血小板凝集减低或不凝集,而对其他诱聚剂反应正常.血浆因子Ⅶ∶C和vWF∶Ag浓度降低或vWF结构异常.若同时伴出血症状及家族史者有助於确诊.依据遗传方式、临床表现及实验室检查可将本病大体上分为三型：①I型：最常见,为常染色体显性遗传,主要表现为vWF量减少,vWF多聚体结构基本正常；②Ⅱ型：通常亦为常染色体显性遗传,vWF多聚体有结构及功能异常,本型又可分为ⅡA、ⅡB、ⅡC等亚型；③Ⅲ型为重型,常染色体隐性遗传,患者vWF抗原及活性均极低或缺如.本病须与血友病甲(因子Ⅶ：C减少而vWF：Ag正常)、血小板无力症(血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa缺乏、血小板对多种诱导的聚集率降低)等相鉴别.
　　（二）治疗轻症患者可采取局部止血措施和(或)用DDAVP治疗,该药可促使因子Ⅶ释放入血循环,提高正常人或轻型病人血浆因子Ⅷ浓度.出血严重者应补充因子Ⅷ、新鲜血浆或全血；有条件可用冷沉淀物和新型vWF制剂,后者富含vWF,可用于所有遗传性vWD患者.反复月经过多者也可口服避孕药,抑制月经.因子Ⅶ浓缩制剂中缺少vWF多聚体,难能纠正本病的出血,故不作首选.本病禁用阿司匹林、潘生丁、保泰松及低分子右旋糖酐等影响血小板功能的药物.
　　三、维生素K缺乏症
　　维生素K在凝血过程中起重要作用,缺乏时可引起维生素K依赖性凝血因子(凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ和X)缺乏,这些因子,需由维生素K参与,在肝合成,通过细胞膜释放至细胞外.严重缺乏时常出现自发性出血.
　　维生素K可分为K1(天然产物,来源于绿叶蔬菜)、K2(由寄生于小肠或结肠内的细菌合成)和K3(人工合成).人体对维生素K的需要量每日约1μg／kg,婴儿每日仅需1μg.维生素K在肠道吸收需要胆盐帮助,吸收后的维生素K在肝细胞微粒体环氧化酶作用下转化为活化的环氧化物(环氧化叶绿醌),又在微粒体还原酶作用下还原为维生素K；此氧化还原过程有助于微粒体内羧基化酶将维生素K依赖因子前体中的谷氨酸转化为γ?羧基谷氨酸,促使依赖维生素K凝血因子的生成.故当维生素K缺乏时将影响维生素K依赖因子的合成.
　　维生素K缺乏有三个主要原因：①食物摄入不足；②胆盐缺乏所致吸收不良见于完全阻塞性黄疸,胆道手术后引流或瘘管及长期口服抗生素使肠道细菌群受抑制等；③口服与维生素K有拮抗作用的抗凝剂如：香豆素类可使环氧化叶绿醌积聚,不能还原为维生素K.或长期口服抗生素使肠道细菌群受抑制致维生素K合成减少.
　　临床常表现为皮肤瘀点、瘀斑、粘膜出血,程度一般较轻.此外,外伤、手术后渗血、血尿、月经过多及胃肠道出血亦常发生.未见深部组织出血及关节出血者.
　　实验室特点为PT延长,APTT延长,TT正常.因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性测定对确诊帮助较大.
　　治疗首先应解除引起维生素K缺乏的各种原因或治疗原发疾病,积极补充维生素K.但口服维生素K25～100mg吸收不佳.肌注可使严重维生素K缺乏者,产生血肿,故对有出血倾向者可缓慢静注维生素K10～15mg,如病因不能除去,可能需每月注射一次.
　　四.严重肝病所致的凝血异常
　　肝在凝血因子的合成及代谢中起重要作用,除组织因子和因子Ⅳ(Ca2+)外其它凝血因子几均在肝内合成.已知的有纤维蛋白原、凝血酶原,因子Ⅶ、X、Ⅸ、V及部分因子Ⅷ等；因子Ⅺ、Ⅻ,Ⅷ合成部位尚未肯定,在严重肝病时大多数凝血因子在血浆水平有所下降.同时肝还可以合成纤溶酶原及纤溶酶原激活物的抑制物.产生抗凝血因子(抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S).肝尚清除纤溶酶、活化的凝血因子及纤维蛋白(原)降解产物.当肝脏疾病时这些凝血物质尤其是维生素K依赖性凝血因子及纤维蛋白原合成减少,清除功能障碍,抗凝血酶Ⅲ及纤溶酶原合成减少,严重肝病及肝功能衰竭时可发生DIC和原发性纤溶亢进；门脉高压、充血性脾大时,血小板减少等均可导致凝血异常.
　　临床表现除肝病的原有症状外,常有皮肤、粘膜出血如鼻衄、牙龈出血、瘀点、月经过多、严重者可有呕血及黑便.实验室检查PT、APTT、TT均可延长,可有血小板减少.进行性血小板减少,PT延长,纤维蛋白原降低和3P试验阳性,均提示并发DIC,需进一步检查.
　　治疗时应以治疗肝病为基础.出血明显,PT延长时可输新鲜血浆、全血或新鲜冷冻血浆及凝血酶原复合物制剂,以补充凝血因子.类肝素物质增多时可用鱼精蛋白硫酸盐中和治疗,当肝病合并DIC时,需按DIC处理,但肝素的应用需慎重.